[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/pozisyon.gif[/img]
1-Hasta Pozisyonu: Hasta sırtüstü yatar, bacaklar tamamen açılır ve hafifçe bükülür. Ameliyat masasına yaklaşık 30° ayaklar aşağı (ters Trendelenburg) pozisyonu verilir. Operatör hastanın bacaklarının arasından çalışır. Birinci asistan hastanın sol yanında, ikinci asistan sağ yanında yer alır.
2-Batının Gazla Şişirilmesi (İnsuflasyon): Yapılan göbek üstü kesiden Verres iğnesi denilen uzunca ve özel bir iğne girilir. Bu ilk kesi göğüs kemiğinin (xiphoid) yaklaşık 6 parmak mesafesi altında ve orta hattadır. Optik kameranın gireceği bu kesi 10 mm uzunluktadır. Batın içi basıncı 15 mmHg olacak şekilde batına karbondioksit gazı doldurulur. Bunun amacı barsakların ve batın içi organların geriye itilmesi, böylece ameliyat sahasının açılması ve organların yaralanmalardan korunmasıdır.
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/trokar.gif[/img]
3-Trokar ve El Aletlerinin Girilmesi:Aşağıdaki sırayla toplam 5 adet trokar (aletlerin içinden geçeceği kanül) girilir:
1-Xiphoidin altı parmak kadar altından 30 derecelik optik kameranın gireceği 10 mm trokar
2-Xiphoidin hemen altından karaciğer ekartörünün gireceği 10 mm trokar
3-El aletlerinden grasperın (tutucu) girileceği ve sağ kaburga kavsi altından 10 mm trokar.
4-Sol üst kadrandan koter, iğne tutucu ve grasperın girileceği 5 mm trokar.
5-Sol ön aksiller hattan atravmatik grasperın gireceği ve portun yerleştirileceği 10 mm trokar.
[img align=right]http://www.gastrikband.com/images/orogast.gif[/img]
4-Disseksiyon: Anestezi uzmanı, ucunda şişirilebilir balon olan nazogastrik tübü mideye yerleştirir. İntragastrik balon 2.5 cc serumla şişirilir ve geri çekilerek balonun gastroözofageal bileşkede (yemek borusu-mide bileşkesi) takılması sağlanır.
Midedeki bu kabartının görülmesi, cerrahın nereden disseksiyona başlayacağına karar vermesini sağlar. Midenin küçük kurvatur, yani hastaya göre sağ tarafındaki disseksiyon ayar balonunun orta hattından başlar. Karar verildikten sonra düzey koagulasyon takılı hook ile (elektrikli yakıcı cihaz) işaretlenir.
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/kkurv.gif[/img]
5-Küçük Kurvaturun Disseksiyonu: Küçük kurvatur kardiyanın yaklaşık 2 cm üstünden koagulator hook ile disseke edilir. Sağ üst kadrandaki grasping forsepsle gastrohepatik ligaman tutulurken, en dıştaki forsepsle de mide tutularak sol yana doğru çekilir. Bu manevra küçük kurvaturdaki peritonu gererek disseksiyonu kolaylaştırır.
Bu disseksiyon, zedelememeye azami gayret gösterilerek mümkün olduğunca mide duvarına yakın yapılmalı ve Laterjet siniri mutlaka korunmalıdır. Direk görüş altında dar bir pencere açılacak şekilde hepato-gastrik bağ mideden disseke edilmelidir. Mide arka duvarı rahatça görülebilecek hale gelmiştir. Band kaymasını önlemek için disseksiyon bandla aynı ebatta, hatta biraz daha küçük olmalıdır.
[img align=right]http://www.gastrikband.com/images/bursa.jpg[/img]
6-İki Ayrı Teknik:a) Bursa omentalisin peritoneal refleksiyonunun üzerinden disseke edilebilir. (Figürde mavi ok)
b) Bursa omentalisin peritoneal refleksiyonunun altından disseke edilebilir. (Figürde sarı ok)
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/frenogastrik.gif[/img]
7-Frenogastrik Ligamentin Disseksiyonu:Gastrik fundus, yani midenin üst bölümü en dıştaki trokardan girilen grasper ile tutularak aşağıya doğru çekilir, böylece frenogastrik ligament adı verilen, mideyle diafragma arasındaki bağ gerilmiş olur.
Koagulatörlü hook kullanılarak burada küçük bir pencere oluşturulur. Bu ikinci pencerenin lokalizasyonu genellikle dalağın üst kutbu ile özofagus veya sol krusun sol yarısı arasındaki mesafenin tam ortasıdır.
[img align=right]http://www.gastrikband.com/images/tunel.gif[/img]
8-Retrogastrik Tünel: Genellikle bir Endograsp Roticulator veya Articulating Dissector sağ üst kadrandaki trokardan girilerek direk görüş altında retrogastrik (mide arkasındaki) tünelden ilerletilir. Ardından alet açılandırılarak frenogastrik ligament disseksiyon alanında, yani karşı tarafta görülebilir olması sağlanır.
Ben genellikle bu işlem için normal bir grasper veya Gold Finger olarak adlandırılan özel aleti kullanmaktayım. Koagulatörlü hook, kalan son fibröz yapışıklıkların ayrılmasında kullanılır. Endograsp dalağın üzerinden diafragmaya doğru ilerletilir. Ben bu aşamada bandın batın içine yerleştirilmesi sırasında aletin tünelden çıkmaması için omentumdan bir parçayı tutmayı tercih ediyorum.
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/ASGByerl.gif[/img]
9-Bandın Girilmesi ve Yerleştirilmesi: Genellikle 10 mm'lik, en dıştaki trokardan bandın tüp kısmı batına yerleştirilir. Bu uç endograsp rotikulatörle tutulur ve disseksiyon yapan alan seviyesinde midenin arkasından geçirilir. Ben trokarların valvlerinin banda zarar vermemesi için genellikle bir trokarı çıkarıp, onun yerinden bandı batına atmayı yeğliyorum.
Daha sonra bandın tübü, kilit mekanizmasının içinden geçirilir, silikon band midenin etrafına oturtularak sıkılaştırılır.
[img align=right]http://www.gastrikband.com/images/bandpoz.gif[/img]
10-Band Pozisyonunun Ayarlanması: Anestezi uzmanı 15 cc ile oral gastrik kalibrasyon tübünü tekrar şişirir ve gastroözofageal bileşkeye takılana kadar geri çeker.
Cerrah bu aşamada bandın doğru yerleştirildiğini kontrol eder. Yerleşim uygunsa tüp kısmı çekilerek band kilitlenir.
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/ASGBclb.gif[/img]
11-Bandın Kalibrasyonu: Oral gastrik kalibrasyon tüpünün uç kısmı basınç sensörleri içerir. Batın boşluğunun dışına alınan tüpe yerleştirilen bir enjektör yardımı ile serum fizyolojik verilerek bandın balon kısmı doldurulur. Bu manevra Gastrotonometre Elektronik sensörünün lambalarının yanmasına yol açar ve işlem dördüncü lamba yanana kadar devam ettirilir. Dördüncü lamba 12 mm stoma açıklığına karşılık gelir. Bu ayar düzeyine genellikle 2-4 ml serumla ulaşılır. Ardından tüp klemplenir ve kalan fazla kısmı kesilir.
Bu anlatılanlar Lap-Band için geçerlidir. Diğer bandlarda ameliyat sırasında dolum yapılmamaktadır. Sadece Heliogast marka bandlarda hidrolik kilit sistemi için 2 cc dolum yapılmalıdır.
[img align=right]http://www.gastrikband.com/images/sutur.gif[/img]
12-Sütürlerle Bandın Tespiti: Bandın kaymasını engellemek için midenin en dışındaki seroza tabakasından, bandın üst ve altından geçecek şekilde dört veya beş dikiş konulur. Bazı obezite cerrahları pars flaccida teknğinde çok az disseksiyon yapıldığı için bandı fikse etmemenin kaymaya etkisi olmadığını bildirmektedir. (Frering)
13-Portun Yerleştirilmesi: En dıştaki port çıkarılır. Bağlantı tüpü buradan çıkarılarak uygun uzunlukta kesilir ve porta monte edilir. Port dört veya banda göre, beş sütürle fasyaya tutturulur. Bu port sayesinde bandın doluluğu ve mide poşunun çıkışındaki açıklık dışarıdan kolayca ayarlanabilecektir.
[img align=left]http://www.gastrikband.com/images/inj.gif[/img]
14-Bandın Ayarlanması: İlk dolum işlemi kilo vermenin takibi ile ilişkili olarak, 1.5-2 ay sonra gerçekleştirilir. Bazı hekimler ofis ortamında el yordamı ile dolum yaparken, bazı hekimler radyolojik kontrol altında yapmayı yeğlemektedir. Bizce de doğrusu ikincisi olsa gerektir. Dolum oranları ise kullanılan bandın cinsine (bazı bandlar max. 7 cc, bazıları 10, bazıları 12 cc ile doldurulabilir.), kilo verme eğrisine ve X-raydeki görünüme göre değişebilir.
kaynak:www.gastrikband.com
